IBS och kost — FODMAP-dieten och andra evidensbaserade strategier

Q: Vad är skillnaden mellan IBS och IBD?

IBS (irritable bowel syndrome) är en funktionell tarmsjukdom utan synliga skador på tarmen. IBD (inflammatory bowel disease) — som inkluderar Crohns sjukdom och ulcerös kolit — innebär kronisk inflammation med synliga slemhinneförändringar. IBD diagnostiseras med endoskopi och vävnadsprover, medan IBS diagnostiseras utifrån symtomkriterier (Rome IV) efter att organisk sjukdom uteslutits. IBS är inte farligt men påverkar livskvaliteten, medan IBD kan ge allvarliga komplikationer och kräver medicinsk behandling.

Q: Hur länge ska man följa FODMAP-dieten?

Eliminationsfasen bör pågå i 2–6 veckor — inte längre. Därefter följer 6–8 veckors systematisk återintroduktion, och slutligen en personlig anpassningsfas. Den strikta eliminationsfasen är alltså en kortvarig utredningsmetod, inte ett permanent kostmönster. Att följa eliminationsfasen för länge kan minska intaget av prebiotiska fibrer och negativt påverka tarmflorans mångfald. Arbeta alltid med en dietist under processen.

Q: Kan man bli av med IBS?

IBS är ett kroniskt tillstånd, men symtomen kan minska kraftigt med rätt behandling. Många patienter upplever långa perioder med få eller inga besvär tack vare kostanpassning (till exempel låg-FODMAP-diet), stresshantering och ibland medicinering. Forskning visar att 50–80 % av patienter som följer låg-FODMAP-dieten får klinisk förbättring. Psykologiska terapier som KBT och tarmriktad hypnoterapi har också visat god effekt.

Q: Är glutenfri kost bra vid IBS?

En uppmärksammad studie av Biesiekierski et al. (2013) visade att det inte var glutenet i sig som orsakade symtom hos personer med självrapporterad glutenkänslighet — utan snarare FODMAP (fruktaner) i vete. När FODMAP-intaget redan var lågt hade gluten ingen mätbar effekt. Det innebär att glutenfritt vete skulle ge samma problem som vanligt vete om fruktanerna finns kvar. Skär alltså inte bort gluten blint — utred FODMAP-tolerans med en dietist istället.

Q: Vilka probiotika fungerar vid IBS?

Metaanalyser visar att probiotika som grupp kan ge modest förbättring av IBS-symtom, men effekten varierar stort beroende på stam och dosering. Ingen enskild stam har entydigt starkt stöd. Kombinationsprodukter med flera stammar verkar ha något bättre evidens. NICE rekommenderar att patienter som vill testa probiotika provar i minst 4 veckor innan de utvärderar effekten. Diskutera gärna med din läkare eller dietist.

Q: Kan stress orsaka IBS?

Stress kan inte ensamt orsaka IBS, men är en central faktor i sjukdomsmekanismen. Forskning visar att sambandet mellan hjärnan och tarmen är dubbelriktat — stress kan trigga tarmsymtom, och tarmproblem kan i sin tur öka ångest och stress. Studier har visat att psykologisk behandling som KBT och tarmriktad hypnoterapi effektivt minskar IBS-symtom, vilket understryker stressens roll. God stresshantering är därför en viktig del av IBS-behandlingen.

1. Vad är IBS? Definition och Rome IV-kriterierna

IBS (irritable bowel syndrome), på svenska irritabel tarm eller irritabel tarmsjukdom, är den vanligaste funktionella mag-tarmsjukdomen. Den kännetecknas av återkommande buksmärtor kopplade till avföring, samt förändrade avföringsvanor — utan att det finns någon synlig strukturell eller biokemisk avvikelse som förklarar symtomen^[1].

Sedan 2016 klassificeras IBS enligt Rome IV-kriterierna, som definierar diagnosen som: återkommande buksmärta minst en dag per vecka under de senaste tre månaderna, associerad med minst två av följande: koppling till defekation, förändrad avföringsfrekvens, eller förändrad avföringskonsistens. Symtomen ska ha börjat minst sex månader före diagnos^[2].

IBS delas in i fyra undertyper baserat på dominerande avföringsmönster:

IBS-D — IBS med diarré som dominerande symtom
IBS-C — IBS med förstoppning som dominerande symtom
IBS-M — IBS med blandat mönster (både diarré och förstoppning)
IBS-U — oklassificerad IBS

Rome IV betonar att IBS är en störning i tarm-hjärna-interaktionen (disorder of gut-brain interaction) snarare än en enkel "funktionell" störning. Det innebär att symtomen har en reell neurobiologisk grund — IBS är inte inbillning^[1].

2. Hur vanligt är IBS? Prevalens i Sverige och globalt

IBS är mycket vanligt. Globalt uppskattas prevalensen till cirka 4–11 %av den vuxna befolkningen, beroende på vilka diagnostiska kriterier som används. En stor metaanalys av Oka et al. baserad på Rome III-kriterier beräknade prevalensen till 9,2 %, medan studier med de striktare Rome IV-kriterierna landar runt 3,8 %^[4]^[5].

I Sverige visade Tornkvist et al. (2023) — data från Rome Foundation Global Epidemiology Study — att hela 31,6 % av vuxna svenskar uppfyller kriterierna för någon form av funktionell tarmstörning, varav IBS utgör den största gruppen. Personer med dessa diagnoser rapporterade oftare ångest, depression och nedsatt livskvalitet^[6].

IBS är ungefär 1,5–2 gånger vanligare hos kvinnor än hos män, och debuterar oftast mellan 20 och 40 års ålder. Bara omkring 30 % av de drabbade söker vård, vilket innebär att många lever med symtom utan diagnos^[3]^[4].

Visste du?

IBS utgör 25–50 % av alla besök till gastroenterologer. Trots att tillståndet inte är medicinskt farligt, är den samhällsekonomiska kostnaden enorm — både genom sjukvårdskonsumtion och genom nedsatt arbetsförmåga och frånvaro^[3].

3. Orsaker och riskfaktorer

IBS har ingen enskild orsak. Istället handlar det om ett samspel mellan flera faktorer som tillsammans gör tarmen mer känslig och reaktiv^[3]:

Tarm-hjärna-axeln

Den mest grundläggande förklaringsmodellen för IBS handlar om störd kommunikation mellan hjärnan och tarmen. Mayer (2000) var en av de första att systematiskt beskriva hur stress aktiverar det autonoma nervsystemet och hypotalamus-hypofys-binjure-axeln (HPA), vilket påverkar tarmmotilitet, sekretion, permeabilitet och immunfunktion^[7].

Mayer, Tillisch och Gupta (2015) visade att tarmfloran spelar en aktiv roll i denna kommunikation. Signaler från tarmbakterier kan påverka hjärnans stressrespons, smärtupplevelse och emotionella tillstånd via vagusnerven, immunsignaler och bakteriella metaboliter^[8].

Visceral överkänslighet

Många IBS-patienter har en sänkt smärttröskel i tarmen — de upplever normal tarmaktivitet (gasbildning, peristaltik) som smärtsam. Denna viscerala överkänslighet anses vara en av de centrala mekanismerna bakom IBS-symtom^[3].

Tarmfloran

Forskning visar att tarmflorans sammansättning kan vara annorlunda hos IBS-patienter jämfört med friska kontroller, med minskade nivåer av Lactobacillus och Bifidobacterium i vissa studier. Post-infektiös IBS (IBS som debuterar efter en mag-tarminfektion) är ett tydligt exempel på tarmflorans roll — 10–15 % av alla gastroenteritfall leder till IBS^[3]^[8].

Psykologiska faktorer

Ångest och depression är vanliga samsjukligheter vid IBS, och Koloski et al. (2012) visade i en 12-årig prospektiv studie att sambandet är dubbelriktat: psykologiska besvär kan leda till tarmsymtom (brain-to-gut), men tarmsymtom kan lika gärna trigga psykologiska besvär (gut-to-brain)^[9].

Andra riskfaktorer

Kvinnligt kön (hormonella faktorer spelar troligen in)
Tidigare mag-tarminfektion
Tidig livsstress och trauma
Antibiotikakurer
Genetisk predisposition (modest ärftlighet)

4. Vad är FODMAP?

FODMAP är en förkortning som står för Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides And Polyols — det vill säga fermenterbara oligo-, di- och monosackarider samt polyoler. Det handlar om kortkedjiga kolhydrater som har tre gemensamma egenskaper^[11]:

De absorberas dåligt i tunntarmen
De är osmotiskt aktiva (drar vatten till tarmlumen)
De fermenteras snabbt av bakterier i tjocktarmen och bildar gas

De fem FODMAP-grupperna med svenska exempel:

FODMAP-typ	Kemisk grupp	Vanliga svenska källor
Fruktaner	Oligosackarid	Lök, vitlök, vete, råg, korn
GOS	Oligosackarid	Bönor, linser, kikärtor
Laktos	Disackarid	Mjölk, glass, mjuk ost, kvarg
Fruktos (överskott)	Monosackarid	Äpple, päron, mango, honung
Polyoler	Sockeralkoholer	Svamp, blomkål, stenfrukter (plommon, körsbär), sorbitol

Hos friska personer orsakar FODMAP-rik kost vanligtvis bara måttlig gasbildning. Men hos IBS-patienter med visceral överkänslighet förstärks symtomen — den normala tarmdistensionen upplevs som smärtsam, och den ökade vattenhalten kan ge diarré^[11].

5. Låg-FODMAP-dieten — de tre faserna

Låg-FODMAP-dieten utvecklades vid Monash University i Melbourne och har blivit den mest studerade kostinterventionen för IBS. Staudacher och Whelan (2017) betonar att dieten ska genomföras i tre distinkta faser^[11]:

Fas 1: Elimination (2–6 veckor)

Alla höga FODMAP-källor utesluts för att se om symtomen förbättras. Det handlar inte om att eliminera alla kolhydrater — bara de specifika FODMAP-grupperna. Denna fas bör inte pågå längre än 6 veckor, eftersom den minskar intaget av prebiotiska fibrer och kan påverka tarmflorans mångfald negativt^[11].

Fas 2: Återintroduktion (6–8 veckor)

En FODMAP-grupp i taget testas systematiskt. Du börjar med en liten mängd och ökar gradvis under tre dagar, medan du bevakar symtomen. Syftet är att identifiera vilka FODMAP-typer och i vilka mängder du tolererar — de flesta IBS-patienter reagerar bara på en eller två FODMAP-grupper, inte alla^[13].

Fas 3: Personalisering (långsiktigt)

Baserat på resultaten från återintroduktionsfasen anpassar du kosten individuellt. Målet är att äta så varierat och näringsrikt som möjligt inom dina tröskelvärden. McKenzie et al. (2016) betonar i BDA:s riktlinjer att dietistens stöd är avgörande i alla tre faser^[13].

Viktigt: FODMAP-dieten kräver professionell vägledning

Eliminationsfasen är en diagnostisk metod, inte en livslång diet. Att stanna kvar i eliminationsfasen för länge kan leda till bristfälligt näringsintag och en utarmad tarmflora. Arbeta alltid med en dietist som har erfarenhet av FODMAP-dieten. I Sverige kan du få remiss till dietist via din vårdcentral.

6. Vetenskapligt stöd för FODMAP

Evidensen för låg-FODMAP-dieten vid IBS är stark och bygger på ett flertal randomiserade kontrollerade studier (RCT):

Halmos et al. (2014) genomförde en banbrytande randomiserad, kontrollerad, enkelblind korsad studie vid Monash University. IBS-patienter som följde en låg-FODMAP-diet hade signifikant lägre totala symtompoäng (22,8 mm på VAS) jämfört med en typisk australisk kost (44,9 mm; P < 0,001). Förbättringar sågs för uppblåsthet, smärta och gasbildning^[10].

Staudacher et al. (2011) var bland de första att visa att låg-FODMAP-diet var mer effektiv än standardkostråd: 76 % av patienterna i FODMAP-gruppen rapporterade nöjaktigt symtomfritt svar, jämfört med 54 % i kontrollgruppen^[12].

Staudacher och Whelan (2017) sammanfattade i en översikt i Gut att det då fanns minst 10 randomiserade kontrollerade studier som visade klinisk respons hos 50–80 % av IBS-patienter, med förbättringar framför allt gällande uppblåsthet, gasbildning, diarré och globala symtom^[11].

NICE (2017) inkluderar kostinterventioner — inklusive FODMAP — som rekommenderad behandling vid IBS, men betonar att den bör genomföras under vägledning av en kvalificerad dietist^[20].

7. Höga och låga FODMAP-livsmedel — praktisk lista

Nedan följer en praktisk översikt med vanliga svenska livsmedel. Observera att FODMAP-nivåer kan variera med portionsstorlek — ett livsmedel kan vara lågt i FODMAP i liten mängd men högt vid större portion. Monash University-appen är den mest tillförlitliga källan för exakta tröskelvärden.

Höga FODMAP-livsmedel (begränsa under eliminationsfasen)

Kategori	Livsmedel
Grönsaker	Lök, vitlök, purjolök, blomkål, svamp, ärtor, sparris
Frukt	Äpple, päron, vattenmelon, mango, körsbär, plommon
Spannmål	Vete (större mängder), råg, korn
Mejerier	Mjölk, glass, mjuk ost (ricotta, keso), kvarg
Baljväxter	Kidneybönor, linser (stora portioner), bruna bönor
Sötningsmedel	Honung, agavesirap, sorbitol, mannitol, xylitol

Låga FODMAP-alternativ

Kategori	Livsmedel
Grönsaker	Morot, potatis, tomat, gurka, zucchini, spenat, paprika, sallad, böngroddar
Frukt	Blåbär, jordgubbar, hallon, kiwi, citrusfrukter, banan (fast), vindruvor
Spannmål	Havre, ris, potatis, majs, bovete, hirs, glutenfritt bröd
Mejerier	Laktosfri mjölk, hårdost, smör, laktosfri yoghurt
Protein	Kyckling, fisk, ägg, tofu, tempeh
Smaksättning	Gräslök, vitlöksolja (oljan, ej bitarna), ingefära, chili, senap

Tips: Lök och vitlök — det vanligaste problemet

Lök och vitlök innehåller fruktaner och är de vanligaste symtomutlösarna hos svenska IBS-patienter. Det gröna av salladslök/gräslök är däremot lågt i FODMAP och kan användas fritt. Vitlöksinfuserad olja (där vitlöksbitar sållats bort) ger smak utan FODMAP, eftersom fruktanerna inte är fettlösliga.

8. Fiber vid IBS — löslig vs olöslig

Fiber är centralt för tarmhälsan, men vid IBS är valet av fibertyp avgörande. Inte all fiber hjälper — och viss fiber kan förvärra symtomen.

Löslig fiber: psyllium är bäst studerat

Bijkerk et al. (2004) visade i en systematisk genomgång att löslig fiber(psyllium, ispaghula) signifikant förbättrade IBS-symtom (RR 1,55; 95 % KI 1,35–1,78), medan olöslig fiber (vetekli) inte hade bättre effekt än placebo och i vissa fall förvärrade symtomen^[16].

Moayyedi et al. (2014) bekräftade detta i en metaanalys: enbart löslig fiber visade signifikant effekt (RR 0,83; NNT 7), medan vetekli inte skilde sig från placebo^[17].

Psyllium (loppefröskal, säljs som "Lunelax" eller "Vi-Siblin" på svenska apotek) är den bäst studerade lösliga fibern vid IBS. Den bildar en gel i tarmen som normaliserar avföringen vid både diarré och förstoppning, utan att orsaka lika mycket gasbildning som andra fibrer.

Praktiska rekommendationer

Börja lågt: Starta med 3–4 gram psyllium per dag och öka gradvis till 10–20 gram
Drick ordentligt: Psyllium kräver rikligt med vatten för att fungera
Undvik vetekli: Olöslig fiber som vetekli kan förvärra smärta och uppblåsthet vid IBS^[16]
Havre är ett bra val: Havre innehåller betaglukan (löslig fiber) och tolereras ofta väl

Läs mer i vår kompletta guide om kostfiber.

9. Probiotika och IBS — vad säger forskningen?

Probiotika har väckt stort intresse som behandling vid IBS, men evidensen är komplex och nyanserad.

Ford et al. (2014) genomförde en systematisk genomgång och metaanalys som visade att probiotika som grupp hade en modest men signifikant positiv effekt på IBS-symtom (RR 0,79; 95 % KI 0,70–0,89), med förbättringar i globala symtom, buksmärta, uppblåsthet och gasbildning^[14].

En uppdaterad metaanalys av Ford et al. (2018) med 53 RCT och 5 545 patienter bekräftade bilden: specifika kombinationsprodukter och enskilda stammar visade nytta, men det var omöjligt att dra säkra slutsatser om vilka stammar som är bäst. Kvaliteten på många studier var också bristfällig^[15].

NICE (2017) rekommenderar att IBS-patienter som vill testa probiotika bör välja en produkt och prova i minst fyra veckor innan de utvärderar effekten. Om ingen förbättring ses, finns det liten anledning att fortsätta^[20].

Var kritisk till marknadsföring

Probiotikaindustrin omsätter miljarder, men de flesta kommersiella produkter har inte studerats specifikt vid IBS. Effekten är stammspecifik — en studie som visar nytta av Lactobacillus rhamnosus GG säger inget om en produkt med en annan stam. Välj produkter som hänvisar till publicerade studier med just den stam och den dos de innehåller.

10. Stress, ångest och IBS — sambandet

Sambandet mellan psykisk hälsa och IBS är ett av de mest robusta fynden i forskningen. Mayer (2000) var banbrytande i att beskriva hur stress — via det autonoma nervsystemet och HPA-axeln — direkt påverkar tarmens motilitet, sekretion, permeabilitet och immunfunktion^[7].

Koloski et al. (2012) visade i en 12-årig prospektiv studie att sambandet är genuint dubbelriktat: ångest och depression förutspådde nya mag-tarmsymtom, men mag-tarmsymtom förutspådde lika starkt ny ångest och depression^[9]. Det innebär att det inte räcker att behandla bara tarmen eller bara psyket — bäst resultat nås med en helhetssyn.

Black et al. (2020) publicerade en nätverksmetaanalys i Gut som visade att psykologiska terapier är effektiva vid IBS. KBT (kognitiv beteendeterapi) och tarmriktad hypnoterapi hade den största evidensbasen och bäst långtidseffekt. Även mindfulness och stresshantering visade positiva resultat^[19].

Stresshantering som komplement till kost

KBT: Strukturerad terapi som lär dig identifiera och hantera tankemönster som förvärrar symtom
Tarmriktad hypnoterapi: Specialiserad hypnos som riktar sig mot tarm-hjärna-kommunikationen
Mindfulness och avslappning: Kan minska den autonoma stressresponsen i tarmen
Fysisk aktivitet: Regelbunden motion har visat sig minska IBS-symtom i flera studier

Läs mer i vår guide om sömn och kost — sömn och stress hänger nära samman.

11. Andra koststrategier vid IBS

Glutenfritt vid IBS — vad säger evidensen?

Biesiekierski et al. (2013) genomförde en elegant dubbelblind korsad studie som visade att det inte var gluten i sig som orsakade symtom hos personer med "glutenkänslighet" utan celiaki. När FODMAP-intaget redan var lågt hade tillsatt gluten ingen mätbar effekt jämfört med placebo^[18].

Det innebär att det troligen är fruktanerna i vete — inte glutenproteinet — som utlöser symtom hos de flesta IBS-patienter. Glutenfritt bröd kan hjälpa, men inte för att det saknar gluten, utan för att det oftast innehåller mindre fruktaner. En riktad FODMAP-utredning är mer effektiv än ett blint glutenfritt val.

Regelbundna måltider

NICE (2017) betonar grundläggande kostråd som första linjens behandling vid IBS^[20]:

Ät regelbundna måltider — hoppa inte över måltider
Ät långsamt och tugga ordentligt
Drick minst 8 glas vätska per dag, främst vatten och koffeinfria drycker
Begränsa koffein (te, kaffe, cola) till 3 koppar per dag
Begränsa alkohol och kolsyrade drycker
Minska intaget av resistent stärkelse (uppvärmd mat som svalnat)

Antiinflammatorisk kost som komplement

Även om IBS inte är en inflammatorisk sjukdom i klassisk mening, visar forskning att låggradig inflammation i tarmslemhinnan kan förekomma hos en del patienter. En generellt antiinflammatorisk kost — rik på omega-3, grönsaker och bär — kan vara ett bra komplement till FODMAP-strategin.

Läs mer i vår guide om antiinflammatorisk kost.

12. När ska man söka vård? Varningssignaler

IBS är en godartad sjukdom, men det är viktigt att utesluta andra orsaker till symtomen. Sök vård om du upplever något av följande^[20]:

Alarmsymtom — sök vård direkt

Oförklarlig viktnedgång
Blod i avföringen
Symtomdebut efter 50 års ålder
Nattliga symtom som väcker dig
Progressivt försämrade symtom
Feber kopplad till mag-tarmsymtom
Familjehistorik av kolorektal cancer, IBD eller celiaki
Anemi (blodbrist)

Din vårdcentral kan göra grundläggande utredning (blodprover inklusive CRP, transglutaminas-antikroppar för celiaki, och avföringsprov med kalprotektin för att utesluta IBD). Vid behov kan du remitteras till en gastroenterolog eller dietist.

13. Praktiska tips för vardagen

Att leva med IBS handlar om att hitta en hållbar vardag. Här är forskningsbaserade strategier som du kan börja med direkt:

Steg 1: Grundläggande kostvanor (börja här)

Ät tre huvudmåltider och 1–2 mellanmål på regelbundna tider
Tugga ordentligt och ät utan stress
Drick tillräckligt med vatten (1,5–2 liter per dag)
Begränsa koffein, alkohol och kolsyrade drycker
Minska starkt kryddad och fet mat om det triggar symtom

Steg 2: Prova löslig fiber

Börja med 1 tesked psyllium (Vi-Siblin/Lunelax) per dag i ett glas vatten
Öka gradvis till 2–3 teskedar per dag under 2 veckor
Havregrynsgröt på morgonen ger löslig fiber (betaglukan) som ofta tolereras väl

Steg 3: Överväg FODMAP med dietist

Om grundläggande kostjusteringar inte räcker, diskutera FODMAP med din läkare
Begär remiss till en dietist med FODMAP-kompetens
Ladda ner Monash University FODMAP-appen för portionsstöd

Steg 4: Stresshantering

Regelbunden fysisk aktivitet (30 min, 3–5 gånger/vecka)
Sömn: sikta på 7–9 timmar — sömn och IBS-symtom hänger ihop
Överväg KBT eller tarmriktad hypnoterapi vid stressrelaterade symtom

En typisk IBS-vänlig dag (svensk vardagsmat)

Frukost: Havregrynsgröt med blåbär, linfrön och laktosfri mjölk. Mellanmål: Banan och en handfull valnötter. Lunch: Kyckling med ris, morot och spenat, smaksatt med ingefära och gräslök. Mellanmål: Knäckebröd med hårdost och gurka. Middag: Lax med potatis, zucchini och tomat, dressad med olivolja och citron.

14. Sammanfattning

IBS är en vanlig, kronisk men ofarlig funktionell tarmsjukdom som orsakas av ett samspel mellan tarm-hjärna-axeln, visceral överkänslighet, tarmfloran och psykologiska faktorer. Kosten spelar en central roll i behandlingen:

Låg-FODMAP-dieten är den mest evidensbaserade kostbehandlingen och ger klinisk respons hos 50–80 % av patienterna. Den ska genomföras i tre faser under vägledning av dietist^[11].
Löslig fiber (framför allt psyllium) förbättrar IBS-symtom, medan olöslig fiber som vetekli kan förvärra dem^[16]^[17].
Probiotika kan ge modest förbättring, men effekten är stammspecifik och oförutsägbar^[14]^[15].
Stresshantering (KBT, hypnoterapi, motion) är en integrerad del av behandlingen — tarm-hjärna-kopplingen är dubbelriktad^[9]^[19].
Grundläggande kostvanor (regelbundna måltider, tillräckligt vatten, begränsat koffein och alkohol) är första steget^[20].

Vanliga frågor om IBS och kost

Vad är skillnaden mellan IBS och IBD?

IBS (irritable bowel syndrome) är en funktionell tarmsjukdom utan synliga skador på tarmen. IBD (inflammatory bowel disease) — som inkluderar Crohns sjukdom och ulcerös kolit — innebär kronisk inflammation med synliga slemhinneförändringar. IBD diagnostiseras med endoskopi och vävnadsprover, medan IBS diagnostiseras utifrån symtomkriterier (Rome IV) efter att organisk sjukdom uteslutits. IBS är inte farligt men påverkar livskvaliteten, medan IBD kan ge allvarliga komplikationer och kräver medicinsk behandling.

Hur länge ska man följa FODMAP-dieten?