Cancer och kost — vad forskningen säger om prevention, riskfaktorer och näring under behandling

Cancer och kost — vad säger forskningen?

Cancer är inte en enda sjukdom utan ett samlingsnamn för över 200 olika sjukdomar som alla kännetecknas av okontrollerad celltillväxt. Globalt diagnostiserades uppskattningsvis 19,3 miljoner nya cancerfall och närmare 10 miljoner cancerdödsfall under 2020^[1]. I Sverige drabbas omkring 70 000 personer av cancer varje år, och cancer är den näst vanligaste dödsorsaken efter hjärt-kärlsjukdom.

En milstolpe i förståelsen av kost och cancer kom med WCRF/AICR:s tredje expertrapport (2018), som systematiskt utvärderade hundratals studier under ett decennium och fastställde tio evidensbaserade rekommendationer för cancerprevention genom kost och livsstil^[3]. Rapporten slog fast att det finns övertygande evidens för kopplingar mellan kost, kroppsvikt och minst 12 cancerformer.

GBD 2019-studien (Global Burden of Disease), publicerad i Lancet 2022, kvantifierade cancerbördan kopplad till modifierbara riskfaktorer globalt. Resultatet var slående: 44 procent av alla cancerdödsfall och 42 procent av alla nya cancerfall globalt kunde kopplas till påverkbara riskfaktorer, där tobak, alkohol, övervikt och kostfaktorer var de dominerande bidragande orsakerna^[2]. Metabola riskfaktorer — framför allt högt BMI — var den kategori som ökade mest mellan 2010 och 2019.

I USA uppskattas 42 procent av alla cancerfall och 45 procent av alla cancerdödsfall vara kopplade till potentiellt modifierbara riskfaktorer, enligt Islami et al. (2018)^[5]. Kost och kroppsvikt stod för en betydande del av denna cancerbörda — efter tobak den viktigaste påverkbara faktorn.

American Cancer Societys uppdaterade riktlinjer (Rock et al. 2020) sammanfattar den nuvarande konsensusbilden: en kost rik på grönsaker, frukt, fullkorn och baljväxter, med begränsat intag av rött och processat kött, tillsatt socker och alkohol, i kombination med fysisk aktivitet och hälsosam kroppsvikt, utgör den starkaste evidensbaserade strategin för att minska cancerrisken genom livsstilsval^[4].

Övervikt och cancer — den starkaste kopplingen

Om det finns en enda kost- och livsstilsfaktor som sticker ut i cancerforskningen så är det övervikt och fetma. IARC:s arbetsgrupp, ledd av Lauby-Secretan et al. (2016), genomförde en systematisk utvärdering och konkluderade att frånvaro av överflödig kroppsfettmassa minskar risken för minst 13 cancerformer^[6].

De 13 cancerformerna med övertygande evidens för koppling till övervikt inkluderar:

• Kolorektalcancer (tjock- och ändtarmscancer)
• Bröstcancer (postmenopausal)
• Livmodercancer (endometriecancer)
• Njurcancer
• Esofaguscancer (matstrupscancer, adenokarcinom)
• Levercancer
• Ventrikelcancer (magsäckscancer, cardia)
• Gallblåsecancer
• Bukspottkörtelcancer
• Äggstockscancer
• Sköldkörtelcancer
• Multipelt myelom
• Meningiom

Mekanismerna bakom kopplingen är multipla och inkluderar kronisk låggradig inflammation, förhöjda nivåer av insulin och insulinliknande tillväxtfaktor (IGF-1), förändringar i könshormoner (särskilt östrogen) och adipokiner (signalmolekyler från fettvävnad). Överviktiga individer har ofta högre nivåer av cirkulerande östrogen — producerat i fettvävnaden — vilket driver celltillväxt i bröst och livmoder^[6].

Globalt beräknade GBD 2019-studien att högt BMI var den metabola riskfaktor som bidrog mest till cancerbördan, och att denna börda ökade snabbare än någon annan riskfaktor under perioden 2010–2019^[2]. Det innebär att viktkontroll — genom hälsosam kost och fysisk aktivitet — sannolikt är den enskilt mest effektiva kostrelaterade åtgärden för att minska cancerrisken på befolkningsnivå.

Rött och processat kött

År 2015 klassificerade IARC (International Agency for Research on Cancer) processat kött som cancerframkallande (grupp 1) och rött kött som sannolikt cancerframkallande (grupp 2A), baserat på en systematisk genomgång av över 800 epidemiologiska studier^[7]. Den starkaste evidensen gällde koppling till kolorektalcancer, men det fanns även stöd för koppling till bukspottkörtelcancer och prostatacancer.

En metaanalys av Chan et al. (2011), finansierad av WCRF, inkluderade prospektiva kohorter och fann att risken för kolorektalcancer ökade med 14 procent för varje 100 gram rött kött per dag (RR 1,14; 95 % KI 1,04–1,24). De med det högsta intaget hade 22 procent högre risk jämfört med de med lägst intag^[8].

Vieira et al. (2017) uppdaterade WCRF:s systematiska genomgång av kost och kolorektalcancer och bekräftade att processat kött och rött kött konsekvent ökade risken, medan fullkorn, fiber och mejeriprodukter var associerade med minskad risk i dosberoende analyser^[19].

De mekanismer som diskuteras inkluderar:

• Hemjärn — rött kött innehåller hemjärn som kan katalysera bildning av N-nitrosoföreningar och lipidperoxidation i tarmen.
• Nitrit och nitrat — tillsatser i processat kött som kan bilda cancerframkallande nitrosaminer vid upphettning eller i magsäckens syra.
• Heterocykliska aminer (HCA) och polycykliska aromatiska kolväten (PAH) — bildas vid tillagning av kött vid hög temperatur, särskilt vid grillning och stekning.

Det är viktigt att notera att IARC:s grupperingar anger styrkan av evidensen för att en exponering kan orsaka cancer — inte storleken på risken. Att processat kött är i samma grupp som tobak (grupp 1) betyder inte att risken är lika stor. Tobak ökar risken för lungcancer 15–30 gånger; processat kött ökar risken för kolorektalcancer med cirka 18 procent per 50 gram dagligen^[7].

Fiber och fullkorn — skydd mot tarmcancer

Kopplingen mellan fiberintag och minskad risk för kolorektalcancer har stärkts avsevärt under de senaste decennierna. Aune et al. (2011) genomförde en stor systematisk översikt och dosberoende metaanalys i BMJ som inkluderade 25 prospektiva studier. Resultatet visade att risken för kolorektalcancer minskade med 10 procent för varje 10 gram fiber per dag (RR 0,90; 95 % KI 0,86–0,94). Spannmålsfiber och fullkorn visade de starkaste skyddseffekterna^[9].

Reynolds et al. (2019) publicerade en serie systematiska översikter och metaanalyser i Lancet, baserade på 185 prospektiva studier och 58 kliniska prövningar, som bekräftade och förstärkte dessa fynd. Högt intag av kostfiber och fullkorn var associerat med minskad risk för kolorektalcancer, typ 2-diabetes, hjärt-kärlsjukdom och total dödlighet — med tydliga dosberoendesamband^[10].

De skyddande mekanismerna för fiber och fullkorn mot tarmcancer inkluderar:

• Ökad avföringsvolym och snabbare tarmpassage — minskar kontakttiden mellan potentiella carcinogener och tarmslemhinnan.
• Produktion av kortkedjiga fettsyror (SCFA) — särskilt butyrat, som skyddar kolonocyterna och har antiinflammatoriska och anti-proliferativa effekter.
• Förbättrad tarmflora — fiber ger näring åt gynnsamma tarmbakterier som producerar skyddande metaboliter.
• Förbättrad insulinkänslighet — fullkorn och fiber bidrar till stabilare blodsocker och lägre insulinnivåer, vilket minskar den insulindrivna celltillväxten.

WCRF rekommenderar ett dagligt fiberintag på minst 30 gram. De flesta svenskar äter bara 15–20 gram — ungefär hälften av rekommendationen^[3].

Frukt och grönsaker

Aune et al. (2017) genomförde en omfattande dosberoende metaanalys av 95 prospektiva studier (142 publikationer) och fann att ett högt intag av frukt och grönsaker var associerat med minskad risk för total cancer. Riskreduktionen nådde en platå vid cirka 600 gram per dag för cancer — utöver det sågs inga ytterligare minskningar^[11].

Specifikt fann analysen att gulgröna grönsaker och korsblommiga grönsaker (broccoli, blomkål, kål, rädisa) var de kategorier som hade starkast koppling till minskad cancerrisk. Uppskattningsvis 5,6 miljoner förtida dödsfall globalt 2013 kunde kopplas till ett intag av frukt och grönsaker under 500 gram per dag^[11].

EPIC-studien (European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition), en av världens största kohortstudier med över 500 000 deltagare från 10 europeiska länder, undersökte sambanden mellan frukt, grönsaker, fiber och 14 olika cancerformer. Bradbury et al. (2014) rapporterade att fruktintag var omvänt associerat med cancer i övre mag-tarmkanalen, medan fiber var omvänt associerat med kolorektalcancer och levercancer^[12].

De potentiella skyddsmekanismerna hos frukt och grönsaker är multipla:

• Antioxidanter (C-vitamin, E-vitamin, karotenoider) som skyddar celler mot oxidativ stress och DNA-skador.
• Polyfenoler (flavonoider, resveratrol) som har antiinflammatoriska och anti-proliferativa egenskaper.
• Glukosinolater i korsblommiga grönsaker som kan stödja kroppens avgiftningssystem och hämma cancercellstillväxt.
• Fiber som ger skyddseffekter via tarmfloran och tarmpassagen.
• Folat som spelar en roll i DNA-syntes och -reparation.

Alkohol och cancerrisk

Alkohol är en etablerad riskfaktor för flera cancerformer, och sambandet är dosberoende — ju mer man dricker, desto högre risk. Bagnardi et al. (2015) genomförde en omfattande dosberoende metaanalys baserad på 572 studier och närmare 487 000 cancerfall. De fann kraftigt förhöjda risker för storkonsumenter jämfört med nykterister för cancer i munhåla och svalg (RR 5,13), matstrupe (RR 4,95) och struphuvud (RR 2,65). Även vid mer måttlig konsumtion fanns signifikant förhöjd risk för bröstcancer och kolorektalcancer^[13].

Rumgay et al. (2021) kvantifierade den globala cancerbördan kopplad till alkohol och uppskattade att 741 300 nya cancerfall 2020 — 4,1 procent av alla cancerfall globalt — var hänförliga till alkoholkonsumtion. De cancerformer med flest alkoholrelaterade fall var matstrupscancer, levercancer och bröstcancer. Även måttlig konsumtion (under 20 gram per dag, motsvarande cirka 1–2 standardglas) stod för uppskattningsvis 14 procent av de alkoholrelaterade cancerfallen^[14].

Mekanismerna genom vilka alkohol ökar cancerrisken inkluderar:

• Acetaldehyd — etanol metaboliseras till acetaldehyd, en direkt DNA-skadande och carcinogen substans.
• Oxidativ stress — alkoholmetabolismen genererar reaktiva syreföreningar som skadar cellernas DNA.
• Östrogenförhöjning — alkohol ökar cirkulerande östrogennivåer, vilket driver bröstcancerrisken.
• Folatbrist — alkohol stör folatmetabolismen, och folat behövs för DNA-reparation.
• Ökad permeabilitet i tarmen — alkohol skadar tarmslemhinnan och kan bidra till kronisk inflammation.

WCRF:s och ACS:s rekommendation är entydig: ur cancerförebyggande perspektiv är det bäst att inte dricka alkohol alls. Om man trots allt dricker bör konsumtionen begränsas till högst ett standardglas per dag för kvinnor och två för män^[4].

Ultraprocessad mat

Intresset för ultraprocessad mat (UPF) och cancerrisken har ökat markant under de senaste åren. Fiolet et al. (2018) publicerade den första stora prospektiva kohortstudien i BMJ, baserad på den franska NutriNet-Santé-kohorten med nästan 105 000 deltagare. De fann att en 10-procentig ökning av andelen ultraprocessad mat i kosten var associerad med en signifikant 12 procents ökning av total cancerrisk och en 11 procents ökning av bröstcancerrisk^[15].

Ultraprocessad mat definieras enligt NOVA-klassificeringen som industriellt framställda livsmedel med fem eller fler ingredienser, ofta inklusive substanser som inte används i hemlagning — emulgeringsmedel, smakförstärkare, färgämnen och konserveringsmedel. Exempel inkluderar läsk, chips, snabbmat, industriellt bröd, frukostflingor med tillsatt socker och färdiglagade mikrovågsrätter.

Möjliga mekanismer genom vilka ultraprocessad mat kan öka cancerrisken:

• Högt energiinnehåll och låg näringstäthet — bidrar till övervikt, en stark riskfaktor för cancer.
• Tillsatser — vissa emulgeringsmedel, sötningsmedel och konserveringsmedel kan påverka tarmfloran och tarmslemhinnan negativt.
• Neoformade kontaminanter — acrylamid (vid upphettning av stärkelserika livsmedel) och processinducerade föreningar.
• Förpackningsmaterial — potentiell migration av bisfenol A och andra hormonstörande ämnen.
• Undanträngning av skyddande livsmedel — den som äter mycket ultraprocessat äter generellt mindre frukt, grönsaker och fullkorn.

Medelhavskosten — ett skyddande kostmönster

Medan enskilda livsmedel och näringsämnen ofta studeras isolerat, betonar modern näringsforskning alltmer vikten av kostmönster — helheten av vad vi äter. Medelhavskosten är det kostmönster som har det starkaste och mest konsekventa stödet för cancerprevention.

Schwingshackl et al. (2017) genomförde en uppdaterad systematisk översikt och metaanalys och fann att hög följsamhet till medelhavskosten var associerad med signifikant minskad risk för flera cancerformer^[16]:

• Total cancerdödlighet: minskad risk
• Kolorektalcancer: signifikant minskad risk
• Bröstcancer: signifikant minskad risk
• Ventrikelcancer: minskad risk
• Levercancer: minskad risk
• Huvud-halscancer: minskad risk
• Prostatacancer: minskad risk

Styrkan i medelhavskosten som cancerförebyggande strategi ligger sannolikt i synergieffekterna mellan dess komponenter: högt intag av frukt, grönsaker, baljväxter, fullkorn, nötter och olivolja ger en kombination av fiber, antioxidanter, polyfenoler, enkelomättade fettsyror och antiinflammatoriska substanser som verkar skyddande via flera parallella mekanismer.

Dinu et al. (2017) visade i en separat metaanalys att vegetariska kostmönster var associerade med 8 procent lägre total cancerrisk, och veganska med 15 procent lägre risk^[20]. Det talar för att växtbaserade kostmönster generellt är gynnsamma, men medelhavskosten har fördelen av ett bredare och djupare evidensunderlag och är ofta mer praktiskt genomförbar.

Kost under cancerbehandling

Under cancerbehandling skiftar fokus från prevention till att bibehålla nutritionsstatus, muskelmassa och livskvalitet. Undernäring är ett allvarligt och underdiagnostiserat problem bland cancerpatienter — det påverkar behandlingstoleransen, immunförsvaret, återhämtningen och i förlängningen överlevnaden.

Arends et al. (2017) publicerade ESPEN:s evidensbaserade riktlinjer för nutrition vid cancer, som utgör den kliniska standarden internationellt^[18]. De centrala rekommendationerna inkluderar:

• Energibehov: 25–30 kcal/kg kroppsvikt/dag för de flesta cancerpatienter.
• Protein: minst 1 g/kg/dag, helst 1,2–1,5 g/kg/dag, för att motverka muskelförlust.
• Tidigt nutritionsscreening: alla cancerpatienter bör screenas för nutritionsstatus vid diagnos och regelbundet under behandlingen.
• Individuell kostplanering: en dietist bör involveras tidigt i behandlingsplaneringen.

Vanliga nutritionsproblem under cancerbehandling

Kemoterapi, strålbehandling och kirurgi kan alla orsaka biverkningar som påverkar matintaget:

• Illamående och kräkningar — ät ofta och i små portioner; kalla rätter tolereras ofta bättre.
• Smakförändringar — vanligt vid kemoterapi; prova nya smaker och kryddor.
• Muntorrhet och munsår — välj mjuk, fuktig mat; undvik surt och kryddstarkt.
• Nedsatt aptit — prioritera energi- och proteintäta livsmedel; berikning med extra fett och protein.
• Diarré eller förstoppning — anpassa fiberintaget efter symtom; säkerställ vätskeintag.

Vitamin D och cancer

Keum et al. (2019) genomförde en metaanalys av randomiserade kontrollerade studier och fann att vitamin D-supplementering var associerad med en signifikant minskning av total cancerdödlighet, men inte av total cancerincidens^[17]. Det innebär att vitamin D möjligen förbättrar prognosen snarare än förhindrar cancer. ESPEN rekommenderar att vitamin D-status kontrolleras och optimeras hos cancerpatienter, särskilt vid bristtillstånd^[18].

Myter och missuppfattningar

Få hälsoområden omges av lika många myter som kost och cancer. Här reder vi ut de vanligaste missuppfattningarna.

Myt 1: "Socker matar cancer"

Det stämmer att cancerceller förbrukar mycket glukos (Warburg-effekten), men det gör alla snabbt växande celler i kroppen. Att sluta äta socker svälter inte cancercellerna — kroppen reglerar blodsockret oavsett kostintaget. Däremot bidrar hög sockerkonsumtion indirekt till cancerrisken via övervikt. Undvik överdrivet intag av tillsatt socker, men av viktkontrollskäl — inte för att "svälta tumören"^[4].

Myt 2: "Ekologiskt förebygger cancer"

Det finns begränsat vetenskapligt stöd för att ekologisk mat i sig minskar cancerrisken. De stora metaanalyserna som visar skyddseffekt av frukt, grönsaker och fullkorn baseras främst på konventionellt odlade produkter. Det viktigaste är mängden frukt och grönsaker — inte odlingsmetoden^[11].

Myt 3: "Superfoods botar cancer"

Det finns inga enskilda livsmedel som kan bota eller garanterat förebygga cancer. Kurkumin, blåbär, grönt te och andra så kallade "superfoods" innehåller bioaktiva substanser som visat intressanta effekter i cellstudier — men det betyder inte att de har samma effekt i kroppen vid normalt matintag. Cancerforskningen pekar konsekvent på att det är det samlade kostmönstret som spelar roll, inte enskilda ingredienser^[3][4].

Myt 4: "Mikrovågsugnar orsakar cancer"

Mikrovågsugnar använder icke-joniserande strålning som värmer maten genom att sätta vattenmolekyler i rörelse. Det finns inga trovärdiga vetenskapliga studier som visar att mikrovågsuppvärmning gör maten cancerframkallande. Tvärtom kan mikrovågsuppvärmning bevara vissa näringsämnen bättre än traditionell kokning.

Myt 5: "Kosttillskott ersätter en bra kost"

WCRF:s expertrapport konstaterar att det finns ingen evidens för att kosttillskott skyddar mot cancer. Tvärtom har studier visat att höga doser av betakaroten i tillskottsform kan öka lungcancerrisken hos rökare. Rekommendationen är tydlig: skaffa dina näringsämnen från mat, inte piller — med undantag för medicinskt motiverade tillskott vid verifierad brist^[3].

Vanliga frågor om cancer och kost

Källförteckning

1. Sung H, Ferlay J, Siegel RL, Laversanne M, Soerjomataram I, Jemal A, Bray F (2021). Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA Cancer J Clin, 71(3):209-249. DOI: 10.3322/caac.21660
2. GBD 2019 Cancer Risk Factors Collaborators (2022). The global burden of cancer attributable to risk factors, 2010–19: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet, 400(10352):563-591. DOI: 10.1016/S0140-6736(22)01438-6
3. Clinton SK, Giovannucci EL, Hursting SD (2020). The World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research Third Expert Report on Diet, Nutrition, Physical Activity, and Cancer: Impact and Future Directions. J Nutr, 150(4):663-671. DOI: 10.1093/jn/nxz268
4. Rock CL, Thomson C, Gansler T, Gapstur SM, McCullough ML, Patel AV, et al. (2020). American Cancer Society guideline for diet and physical activity for cancer prevention. CA Cancer J Clin, 70(4):245-271. DOI: 10.3322/caac.21591
5. Islami F, Goding Sauer A, Miller KD, Siegel RL, Fedewa SA, Jacobs EJ, et al. (2018). Proportion and number of cancer cases and deaths attributable to potentially modifiable risk factors in the United States. CA Cancer J Clin, 68(1):31-54. DOI: 10.3322/caac.21440
6. Lauby-Secretan B, Scoccianti C, Loomis D, Grosse Y, Bianchini F, Straif K (2016). Body Fatness and Cancer — Viewpoint of the IARC Working Group. N Engl J Med, 375(8):794-798. DOI: 10.1056/NEJMsr1606602
7. Bouvard V, Loomis D, Guyton KZ, Grosse Y, El Ghissassi F, Benbrahim-Tallaa L, et al. (2015). Carcinogenicity of consumption of red and processed meat. Lancet Oncol, 16(16):1599-1600. DOI: 10.1016/S1470-2045(15)00444-1
8. Chan DSM, Lau R, Aune D, Vieira R, Greenwood DC, Kampman E, Norat T (2011). Red and processed meat and colorectal cancer incidence: meta-analysis of prospective studies. PLoS One, 6(6):e20456. DOI: 10.1371/journal.pone.0020456
9. Aune D, Chan DSM, Lau R, Vieira R, Greenwood DC, Kampman E, Norat T (2011). Dietary fibre, whole grains, and risk of colorectal cancer: systematic review and dose-response meta-analysis of prospective studies. BMJ, 343:d6617. DOI: 10.1136/bmj.d6617
10. Reynolds A, Mann J, Cummings J, Winter N, Mete E, Te Morenga L (2019). Carbohydrate quality and human health: a series of systematic reviews and meta-analyses. Lancet, 393(10170):434-445. DOI: 10.1016/S0140-6736(18)31809-9
11. Aune D, Giovannucci E, Boffetta P, Fadnes LT, Keum N, Norat T, et al. (2017). Fruit and vegetable intake and the risk of cardiovascular disease, total cancer and all-cause mortality — a systematic review and dose-response meta-analysis of prospective studies. Int J Epidemiol, 46(3):1029-1056. DOI: 10.1093/ije/dyw319
12. Bradbury KE, Appleby PN, Key TJ (2014). Fruit, vegetable, and fiber intake in relation to cancer risk: findings from the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC). Am J Clin Nutr, 100(Suppl 1):394S-398S. DOI: 10.3945/ajcn.113.071357
13. Bagnardi V, Rota M, Botteri E, Tramacere I, Islami F, Fedirko V, et al. (2015). Alcohol consumption and site-specific cancer risk: a comprehensive dose-response meta-analysis. Br J Cancer, 112(3):580-593. DOI: 10.1038/bjc.2014.579
14. Rumgay H, Shield K, Charvat H, Ferrari P, Sornpaisarn B, Obot I, et al. (2021). Global burden of cancer in 2020 attributable to alcohol consumption: a population-based study. Lancet Oncol, 22(8):1071-1080. DOI: 10.1016/S1470-2045(21)00279-5
15. Fiolet T, Srour B, Sellem L, Kesse-Guyot E, Allès B, Méjean C, et al. (2018). Consumption of ultra-processed foods and cancer risk: results from NutriNet-Santé prospective cohort. BMJ, 360:k322. DOI: 10.1136/bmj.k322
16. Schwingshackl L, Schwedhelm C, Galbete C, Hoffmann G (2017). Adherence to Mediterranean Diet and Risk of Cancer: An Updated Systematic Review and Meta-Analysis. Nutrients, 9(10):1063. DOI: 10.3390/nu9101063
17. Keum N, Lee DH, Greenwood DC, Manson JE, Giovannucci E (2019). Vitamin D supplementation and total cancer incidence and mortality: a meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Oncol, 30(5):733-743. DOI: 10.1093/annonc/mdz059
18. Arends J, Bachmann P, Baracos V, Barthelemy N, Bertz H, Bozzetti F, et al. (2017). ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clin Nutr, 36(1):11-48. DOI: 10.1016/j.clnu.2016.07.015
19. Vieira AR, Abar L, Chan DSM, Vingeliene S, Polemiti E, Stevens C, Greenwood DC, Norat T (2017). Foods and beverages and colorectal cancer risk: a systematic review and meta-analysis of cohort studies, an update of the evidence of the WCRF-AICR Continuous Update Project. Ann Oncol, 28(8):1788-1802. DOI: 10.1093/annonc/mdx171
20. Dinu M, Abbate R, Gensini GF, Casini A, Sofi F (2017). Vegetarian, vegan diets and multiple health outcomes: a systematic review with meta-analysis of observational studies. Crit Rev Food Sci Nutr, 57(17):3640-3649. DOI: 10.1080/10408398.2016.1138447